venerdì 9 ottobre 2009

Hospitalized Patients with 2009 H1N1 Influenza in the United States, April–June 2009

Sul New England Journal of Medicine è apparso oggi un articolo sui casi ospedalizzati in USA. Fra i casi riportati nello studio, un terzo di quelli ricoverati in terapia intensiva ha sviluppato ARDS (sindrome da stress respiratorio acuto), riferibile in parte probabilmente a invasione diretta da parte del virus H1N1 2009 delle basse vie respiratorie. Secondo uno studio australiano e neozelandese pubblicato sulla stessa rivista, sui circa 700 pazienti ricoverati in terapia intensiva, la metà aveva una pneumonite virale primaria e/o ARDS, mentre il 20% aveva una co-infezione batterica.Per quanto riguarda i pazienti USA, oltre il 70% aveva una storia clinica di pregresse patologie croniche (asma, diabete, disordine cronico ostruttivo polmonare, immunosoppressione, malattia del cuore, rene o epatiche). In pratica, se il quadro clinico dell'infezione da virus H1N1 2009 è per la stragrande maggioranza dei casi benigno e auto-limitante, una porzione piccola ma non indifferente sviluppa complicanze gravi che necessitano interventi invasivi in rianimazione, con saturazione delle terapie intensive e assorbimento di personale e risorse.Quale sia il ruolo della citochinemia nello sviluppo dell'ARDS nel quadro dell'infezione da H1N1 2009, rimane da stabilirsi. Quello che appare sicura è la pressione sulle strutture sanitarie e sulla società nel suo complesso dato che la maggior parte dei casi gravi è concentrata fra i giovani con meno di 18 anni e in quelli fra 25-60 anni, in età lavorativa. L'utilizzo degli antivirali precocemente pare migliorare la prognosi. Una rapida implementazione di una immunizzazione fra le fascie di popolazione a maggior rischio è cruciale nella prospettiva di ridurre i costi sociali, umani ed economici di questa pandemia.

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4 commenti:

nic ha detto...

Riprendo dal post di Giuseppe:
"L'utilizzo degli antivirali precocemente pare migliorare la prognosi". In aeffetti l'assunzione degli antivirali (oseltamivir, zanamivir) andrebbe cominciata -a quanto mi risulta- entro le prime 48 ore dalla manifestazione dei sintomi, per avere efficacia.
In realtà, però, ciò che sta avvenendo è tutt'altro; correggetemi se sbaglio: gli antivirali vengono somministrati solo negli ospedali e quindi solo su pazienti il cui quadro clinico sia già aggravato abbastanza da richiedere il ricovero, quindi -presumibilmente- dopo le suddette 48 ore.
In generale, invece, l'uso degli antivirali ai primi sintomi di influenza non è consigliato, quando non viene esplicitamente scoraggiato per non facilitare la creazione di varianti di virus resistenti a tali principi attivi.
Per quanto riguarda poi i pazienti in età pediatrica non spedalizzati il problema non sembra neanche porsi, visto che, come denunciato dall'Associazione Pediatri nel documento che segnalavo in precedenza, gli antivirali in dose adeguata non si trovano neanche in commercio.
Ma se uno di noi avesse domani tipici sintomi influenzali, pur nell'ovvia impossibilità di una diagnosi certa di virus AH1N1v, non sarebbe individualmente la scelta più saggia spararsi subito una dose di Tamiflu (ammesso e non concesso di riuscire a reperirlo? Non parlo del Relenza, inarrivabile ai più!). Rispondetemi sinceramente! Un saluto,
Nic - Firenze

Giuseppe Michieli ha detto...

Il problema fu sollevato tempo fa dall'inventore dell'oseltamivir: ribadì fino alla morte (letteralmente, fino all'ultimo fiato) la necessità di rendere disponibile il farmaco quando uno scenario pandemico si fosse materializzato, così da mettere le poche armi a disposizione della medicina ''tutte sul tavolo'', per salvare il maggior numero di persone possibile. E, aggiungo io, finchè il virus rimane suscettibile. A questo punto sono state sollevate questioni etiche: è giusto utilizzare a tutto spiano ''Tamiflu blankets'' i farmaci col rischio che in poche settimane o mesi il virus divenga resistente lasciando così scoperte intere popolazioni in altre aree del mondo dove la prima ondata pandemica si è già esaurita e la prossima è incombente? La risposta è ardua: si potrebbe procedere a patto di avere a disposizione il vaccino su larga scala, da lanciare in massa laddove l'epidemia riemerga all'improvviso, specie nei paesi con infrastrutture sanitarie carenti o assenti del tutto.

Giuseppe Michieli ha detto...

Per l'Italia e altri paesi con scarsa attenzione alla preparazione pandemica, la situazione è ancor piu' difficile.

Già si ha un abuso di antimicrobici, come gli antibiotici, che pone gravi problemi di emersione di ceppi resistenti, specie quelli relativi alle infezioni ospedaliere e alla tubercolosi.

I soli due farmaci antivirali utilizzabili contro l'H1N1 2009 sono da usare con cautela.

Perchè a giocare contro di noi, oltre il tempo che passa e l'epidemia che accelera, è anche la disinformazione: il dosaggio di oseltamivir può non essere quello dell'influenza stagionale (75mg due volte al dì), perchè si è osservata l'emersione precoce di ceppi resistenti in pazienti con vari gradi di immunosuppressione. Il medico curante, quindi, è indispensabile nello stabilire, sulla base della storia clinica del paziente, l'eventuale maggiore dosaggio utile a evitare lo sviluppo di virus resistenti.

Inoltre ci sono problemi di somministrazione: il tamiflu si prende per bocca, e in certi casi l'infezione da H1N1 2009 presenta un quadro clinico con spiccata sintomatologia gastro-intestinale: a questo punto è necessaria una ulteriore valutazione medica circa l'uso di antiemetici, che hanno i loro effetti secondari e controindicazioni.

Il Relenza invece si prende tramite un aggeggio da cui si aspira la polvere contenente il medicinale.

Cosa che può risultare complicata in soggetti asmatici o con ridotta capacità respiratoria, o semplicemente quando il naso e talmente tappato da rendere difficile l'inspirazione/espirazione.

Insomma, ci vuole una supervisione medica.

E questo può inficiare il tempismo richiesto per ottenere i maggiori effetti inibitori di questi farmaci.

I farmaci non sono caramelle ovvio, ma per gli antivirali e gli antimicrobici in generale questo è ancor piu' vero: si deve tener conto di molti fattori, come per esempio la funzionalità renale, epatica, i possibili effetti neurologici o psichiatrici nell'adolescente, la scarsa compliance del paziente quando si presentino effetti secondari, la concorrente sommistrazione di altri farmaci.

E' una cosa che va discussa possibilmente prima col proprio medico curante: se dovessi prendere questo farmaco, come devo fare, quanto ne devo prendere e così via.

Prima di ammalarsi.

Non parliamo poi di terapia combinata oseltamivir/zanamivir/amantadina/ribavirina discussa dai ricercatori per evitare l'emersione di resistente e per ottenere una azione inibitoria sinergica.

Se le indicazioni provenienti dalla sorveglianza virologica dovessero dare adito a sospetti che virus resistenti stanno circolando in comunità quale dovrebbe essere il comportamento dei medici di famiglia?

Tutte domande al momento con poche risposte e soprattutto linee guida.

Giuseppe Michieli ha detto...

Devo anche ricordare la necessità di individuare come categoria di rischio i lavoratori del comparto zootecnico, in particolare quelli a contatto con suini e tacchini.

Diverse istanze di passaggio del virus pandemico H1N1 2009 da uomo a animale sono stati notificate all'OIE (Organizzazione per la Salute Animale) in questi mesi: in Canada, Irlanda, Gran Bretagna (suini) e Cile (tacchini).

In una situazione come quella italiana che vede una notevole presenza di allevamenti a carattere industriale la somministrazione del vaccino monovalente pandemico H1N1 2009 dovrebbe essere considerata per evitare passaggi da uomo ad animale del virus e scongiurare il piu' possibile la possibilità di pericolosi riassortimenti nell'animale infettato dal virus pandemico e laddove la presenza di ceppi di influenza aviaria a bassa patogenicità potrebbero dar luogo a eventi epizootici a bassa intensità, difficilmente rilevabili in tempo per bloccarne la diffusione.

E' possibile sapere qualcosa sulla prevenzione di queste categorie di lavoratori?

Se qualcuno ha informazioni a riguardo è pregato urgentemente di lasciare un commento.