martedì 2 giugno 2009

A proposito di protezione individuale...

Recentemente sono stato in Spagna per un corso di formazione.
Nel volo di ritorno da Roma a Falconara è stata mia compagna di viaggio una gentile signora americana, residente a San Diego, in Italia per fare visita ad alcuni familiari.
Durante il tragitto le ho chiesto se la diffusione del nuovo virus influenzale A/H1N1 in USa la preocupasse. La risposta è stata "no"... "La situazione non è particolarmente preoccupante, la malattia si manifesta in forma lieve e anche le persone che sono morte dopo aver contratto il virus in realtà avevano scadenti condizioni di salute"... "Inoltre il Governo ci ha detto chiaramente cosa dobbiamo fare: lavarci frequentemente le mani, non portare le mani in bocca e stare a casa se ci siamo ammalati".
Una visione forse semplice, poche nozioni, ma molto, molto chiare.
Poi siamo scesi dall'aereo e nello shuttle che ci portava al terminale dell'aeroporto la signora americana apre la sua borsa, prende ed utilizza la sua soluzione alcoolica per il lavaggio delle mani.
Mi sono complimentato per il gesto. In tutta risposta mi ha detto che... "è una cosa molto importante"... "ripeto questo gesto frequentemente da quando sono in viaggio".
Non so quanto questa donna possa considerarsi rappresentativa della popolazione americana, ma è interessante che l'unica persona americana che ho incontrato nel mio viaggio sappia esattamente cosa fare da un punto di vista individuale per difendersi dalla nuova influenza.

12 commenti:

Giuseppe Michieli ha detto...

Spiace essere sempre il bastian contrario della situazione. Purtroppo, al momento, data la elevata trasmissibilità della malattia via aerosol respiratorio, qualunque misura che non sia di stretta quarantena dei pazienti, risulta inefficace nel ridurre la probabilità di infezione. Certo, l'igiene delle mani è una misura addizionale di riduzione del rischio. Ma senza confinamento dei malati, sarà ben difficile rallentare la diffusione epidemica. Il tasso di attacco è variabile, ma sembra attorno al 20% nell'ambiente domestico. Credo bisognerebbe iniziare a mandare messaggi sulla protezione dei soggetti al momento ritenuti piu' a rischio, nel tentativo di contenere le ospedalizzazioni e i casi severi (in USA ad oggi, una frazione variabile fra il 3 e il 5% dei casi ha richiesto ricovero; ci sono stati almeno una ventina di decessi, la maggior parte persone con problemi di salute 'tipici' dei paesi industrializzati (colesterolemia, obesità grave, malattie cardiovascolari, ipertensione, diabete, malattie autoimmuni, gravidanza). La situazione che cominica a emergere richiede una valutazione del rischio piu' attenta. Se il tasso di letalità medio globale per gli USA rimane attorno al 2 per mille, la situazione potrebbe cambiare quando la malattia raggiungerà le fasce piu' deboli, come gli immunocompromessi, i disabili, le persone in condizioni igienico sanitarie non ottimali... Mi sembra che il quadro che si sta delineando ponga davvero gravi dubbi sulla consistenza dell'attuale risposta di sanità pubblica in USA, in Europa in generale e in Italia in particolare.

Daniel Fiacchini ha detto...

Il lavaggio delle mani è una misura di protezione individuale sacrosanta e se tutti si comportassero come la persona citata nel post i virus a trasmissione respiratoria, e non solo quelli influenzali, circolerebbero molto meno. Ovvio che per definizione il lavaggi odelle mani non basta.
il case fatality ratio è attualmente in USA del 2 per mille ma è lecito pensare che il reale tasso di letalità sia ben inferiore. Tanti sono gli americani infetti e pauci-sintomatici ai quali non è stata diagnosticata l'infezione.
Resta vero quello che dici sull'importanza di procedere con attività di sanità pubblica più consistenti, anche in Italia, dove, lo dico da operatore del territorio, si sta facendo veramente poco-nulla.

Anonimo ha detto...

Un punto importantissimo è il considerare che le persone morte erano, differentemente da quello che dice la signora, in buona salute (almeno da quanto appare dai report). L'influenza "normale" praticamente non fa morti in questa popolazione ed in queste classi di età.

Se un case fatality ratio del 2% nelle persone sane fosse confermato, o anche ridotto della metà, ci troveremmo di fronte alla probabile morte di almeno ventimila (a essere ottimisti) persone in perfetta salute, solamente nel nostro paese.

Vedremo.

RB

Daniel Fiacchini ha detto...

No Prof non mi sembra che si possa generalizzare i dati messicani a tutti gli altri.
A mio modo di vedere la situazione epidemiologica più chiara è quella degli USA perchè negli USA l'epidemia è stata monitorata sin dall'inizio e abbiamo dei denominatori un po' più certi.
In Messico, in accordo con quanto stabilito dalla letteratura (1), il 54% dei casi su un totale di 45 decessi, ha riguardato persone precedentemente sane.
ma il dato americano è molto differente e gran parte dei decessi è attribuibile a soggetti con patologie croniche preesistenti (10 casi su 11). Così dicono i CDC di Atlanta nella conferenza stampa del 28 maggio (2)

1 - Human infection with new influenza A (H1N1) virus: clinical observations from Mexico and
other affected countries, May 200. Weekly epidemiological record.

2 - http://www.cdc.gov/media/transcripts/2009/t090528.htm

Anonimo ha detto...

No, non sono d'accordo. Lasciamo da parte i messicani (non si capisce niente) e focalizziamoci sugli USA. Gli americani non la raccontano giusta, perché i conti non tornano. Le dichiarazioni sono ancora vaghissime, e parlano di "underlying conditions", senza specificare quali. E secondo me giocano (forse giustamente) a non allarmare.

L'unico report del quale ci si può fidare è il lavoro uscito nel New England. Leggendolo cosa vediamo? Che la metà dei pazienti aveva una polmonite virale, e di questi uno aveva uno pneumomediastino, ed un altro un empiema verosimilmente non batterico. Più di un terzo dei pazienti è dovuta andare in rianumazioni, e uno su cinque ha avuto una insufficienza respiratoria. Due pazienti sostanzialmente sani erano ancora in rianimazione, ed una donna perfettamente sana e gravida (e da quando la gravidanza è un fattore di rischio per l'influenza?) è morta.

Insomma, la situazione non è per nulla chiara. Io ho visto personalmente una paziente infettata da questo virus, e non mi pare che la sintomatologia sia quella di una "normale influenza".

Comunque tutti questi nostri discorsi saranno resi obsoleti dall'epidemia che si verificherà, probabilmente, in autunno.

Vedremo.

RB

Anonimo ha detto...

Almeno nelle ultime due circolari ministeriali relative all'influenza stagionale la gravidanza è considerata una condizione di rischio e infatti viene proposta la vacciazione come categoria a rischio...poi che nessuno proponga la vaccinazione alle donne è un altro problema...

Giuseppe Michieli ha detto...

Clinical features

The spectrum of disease caused by new influenza A (H1N1) virus infection ranges from non-febrile, mild upper-respiratory tract illness to severe or fatal pneumonia.1,2,3 Most cases appear to have uncomplicated, typical influenza-like illness and recover spontaneously. The most commonly reported symptoms include cough, fever, sore throat, malaise and headache (Table 2). Fever has been absent in some outpatients and in up to 1 in 6 surviving hospitalized patients. Gastrointestinal symptoms (nausea, vomiting and/or diarrhoea) have occurred in up to 38% of outpatients in the United States.2

Hospitalized patients.

Approximately 2–5% of confirmed cases in the United States4,5 and Canada, as well as 6% in Mexico,4 have been admitted to hospital. Among patients presenting with acute respiratory illness for care in Mexico, 13% tested positive for new influenza A (H1N1) virus infection (about one-fifth have had seasonal influenza), of whom about 10% have been hospitalized and one-third of those hospitalized required mechanical ventilation.

Almost one-half of the patients hospitalized in the United States,2 and 21 of 45 (46%) fatal cases in Mexico for whom data are available (Table 2), have had underlying conditions, including pregnancy, asthma, other lung diseases, diabetes, morbid obesity, autoimmune disorders and associated immunosuppressive therapies, neurological disorders and cardiovascular disease. Among 20 pregnant women in the United States confirmed to have been infected with new influenza A (H1N1) virus, 3 required hospitalization, 1 of whom died; this patient had started antiviral therapy 13 days after illness onset.6

Among 30 patients hospitalized in California, 64% had underlying conditions and 2 of 5 pregnant women developed complications, including spontaneous abortion and premature rupture of membranes.5

Among 45 fatal cases in Mexico, 54% were among previously healthy people (Table 2), most of whom were aged 20–59 years (Table 1); 1 was a pregnant woman at 34 weeks’ gestation.1

Casefatality ratios were lower in children and teenagers than in adults, for reasons to be determined (Table 1). Rapidly progressive respiratory disease has accounted for most severe or fatal cases. In Mexico, the median time from onset of illness to hospitalization was 6 days (range, 1–20 days) in 45 fatal cases, compared with a median of 4 days in hospitalized cases in the United States. In fatal cases, the presenting manifestations have included fever, shortness of breath, myalgia, severe malaise, tachycardia, tachypnoea, low oxygen saturation and, sometimes, hypotension and cyanosis. Several patients experienced cardiopulmonary arrest shortly after arrival at hospital. Diarrhoea has been uncommon in hospitalized cases.

In Mexico, the clinical course has been notable for severe pneumonia, multifocal infiltrates including nodular alveolar and, less frequently, basilar opacities on chest radiographs, as well as rapid progression to acute respiratory distress syndrome (ARDS) and renal or multi-organ failure (24% of fatal cases). The median time from symptom onset to death was 10 days (range, 2–33 days). Of those hospitalized in California, 15 of 25 (60%) tested had radiographic changes suggestive of pneumonia, including 10 with multilobar infiltrates; 4 (13%) required mechanical ventilation.5

Both leukocytosis and leucopenia have been found in those hospitalized.5 In Mexico, many hospitalized patients have manifested lymphopenia, elevated aminotransferases, elevated lactate dehydrogenase (100% of 16 fatal cases) and, in some, very high levels of creatinine phosphokinase.1 Up to one-half of hospitalized patients have shown some degree of renal insufficiency, perhaps secondary to rhabdomyolysis and myoglobinuria,7 although other causes including hypotension, dehydration and hypoxia may be contributory. Acute myocarditis has been suspected in some patients, but encephalitis has not been described to date.

(...)

http://www.who.int/wer/2009/wer8421.pdf

Giuseppe Michieli ha detto...

[Table 1 Characteristics of reported cases of new influenza A (H1N1) virus infections in humans]

Note. When assessing severity, responding agencies and organizations must consider that the situation is continuously evolving and investigations are ongoing. Therefore, the numbers below may not be the latest available. Each country should regularly assess its own level of vulnerability to guide their mitigation measures. WHO is currently developing tools to assist countries in performing such vulnerability assessments.

[Characteristic - Measurement(a)]

* Epidemiological aspects
o Total number of cases and deaths / 10 of 6764 confirmed cases have died in the United States, 80 of 4174 cases have died in Mexico, 1 of 921 cases have died in Canada and 1 of 33 cases have died in Costa Rica.(f) No deaths were reported by the remaining 42 affected countries or by Chinese Taipei.(i)
* Age
o Predominantly younger age groups (<30 years) are affected.(c) Range of age medians: 16–25 years,(b, c, d) (data reported directly to WHO). Overall age range: 3 months to 81 years.(b)
* Sex (male:female ratio)
o Approximately 50:50.(b, d)
* Clinical attack rate
o High clinical attack rates estimated from selected groups (such as 33% of 1996 schoolchildren in one outbreak).(c)
* Incubation period
o Median 3–4 days (data reported directly to WHO). Range: 1–7 days.(c, d)
* Reproduction number (R0)
o 1.4–1.6 estimated based on modelling of preliminary data from a closed community in Mexico.(j)
* Community-level spread(k)
o Confirmed in Mexico and the United States.(c, d)
* Human exposure to swine
o None reported.(b, d)
* Clinical aspects
o Overall clinical features
+ Primarily influenza-like illness (ILI) in affected people.(b, c, d, e) Gastrointestinal symptoms have been reported in some countries,(c, d) including in 38% of outpatients in the United States.(e) Some countries have reported cases of mild or sub-clinical illness without fever.(c)
o Clinical features of severe cases
+ No reports of severe disease in most affected countries.(c, d) Limited severe disease reported in patients aged >65 years (data reported directly to WHO). Severe illness generally characterized by pneumonia and respiratory failure.(e) Coinfection and secondary bacterial infection in hospitalized patients are rare to date (data reported directly to WHO).
* Hospitalization
o No hospitalizations for illness in many affected countries.(c, d) Approximately 2–5% of confirmed cases in Canada and the United States and 6% in Mexico have been hospitalized.(f) Few cases hospitalized for illness are adults aged >60 years.(c)
* Predisposing risk factors to severe illness
o A moderate proportion of severe cases were considered to be at increased risk.(g) 64% of 30 hospitalized cases in California (USA)(h) and 46% of 45 fatal cases in Mexico(e) had underlying medical conditions. Predisposing factors were absent in about half of cases in some reports.(b) Severe disease has been noted in some pregnant women. Of 30 hospitalized cases in California (USA), 17% were pregnant.(h)
* Virological aspects
o Sensitivity to antivirals
+ Neuraminidase inhibitors (oseltamivir, zanamivir): yes.(b)
+ Adamantanes (amantadine, rimantadine): no.(b)
o Rate of evolution
+ No faster than other influenza viruses.(l) As of 4 May 2009, only 5 amino acid differences were found among new influenza (H1N1) viruses evaluated by the WHO Collaborating Centre in Atlanta, GA, USA, (CDC).(l)
o Molecular markers of severity
+ No known molecular transmissibility/pathogenicity markers or motifs, nor any further reassortments.(l)
o Circulation in animals
+ Mostly unknown; 1 swine farm in Alberta reported an outbreak.(m)

(...)

http://www.who.int/wer/2009/wer8422.pdf

Giuseppe Michieli ha detto...

Una ampia documentazione scientifica è stata raccolta da parte dei moderatori e redattori del sito FluTracker (di cui io faccio parte). Invito i lettori a visitare la sezione della Scientific Library seguendo questo link: http://www.flutrackers.com/forum/forumdisplay.php?f=585

(L'accesso al sito è gratuito e non prevede la sottoscrizione o registrazione.)

Giuseppe Michieli ha detto...

Ultimo aggiornamento da parte del SSA Messicano: (4 giugno 2009, https://www.box.net/shared/zyu6cru4ju)

Daniel Fiacchini ha detto...

Qui il comunicato del NY City Dep of Health:
http://www.nyc.gov/html/doh/html/pr2009/pr039-09.shtml

Un paio di estratti:
...Health Department Reports that more than 80% of New Yorkers Hospitalized with H1N1 Flu Have Had One or More Underlying Risk Factors...
...Six of the seven deaths have occurred in people with underlying conditions (including obesity) that can interfere with normal breathing, and one death is still under investigation...

Giuseppe Michieli ha detto...

L'aggiornamento odierno del Centro Europeo per il Controllo delle Malattie (ECDC, http://www.ecdc.europa.eu/en/files/pdf/Health_topics/Situation_Report_090606_1700hrs.pdf) contiene una analisi preliminare degli aspetti epidemiologici dell'influenza A/H1N1-swl in Europa (casi importati, autoctoni, trasmissione secondaria ecc.) e clinici (sintomi, numero di ospedalizzazioni, numero di casi severi, complicanze, classi di età coinvolte).